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当社は、以下に記載する共同利用の目的の範囲内で、お申し込みいただいた方の個人情報を共同利用いたします。 〈共同利用の目的〉 ・お申込みいただいた方へ、必要な事項のご連絡を行うため ・本臨床研究の参加者を選定するため ・本臨床研究の参加者へのご連絡を行うため 〈共同利用する個人情報の範囲〉 ・氏名、住所、電話番号、メールアドレス、生年月日、疾患名 〈共同利用する者の範囲〉 ・一般社団法人日本精神神経画像センター UNB住吉神社前クリニック study@unbclinic.com
必須氏名（漢字）
必須生年月日
必須住所
必須現在通院されている医療機関
必須お薬の状況
必須普段とは違う憂うつで落ち込んだ気分が2週間以上毎日続いている
必須普段とは違う気分の高まりがあり、後にトラブルになったことがある
必須過去3年以内に自殺を計画し実行または実行しようとしたことがありますか
必須精神科病院の入院歴
うつ病の治療のために入院したことはありますか。
必須今後の就労状況の変化
数ヶ月内に変化ありと答えた方は、どのような変化があるか具体的にご記入ください。（例：現在休職中だが、10月26日に復職する予定がある。）
必須体内の金属等の有無
手術などで金属が体内に埋め込まれている方、 入れ墨をされている方(アートメイクを含む、 ワンポイント不可)、 歯列矯正装置を装用中の方(詰め物、 かぶせ物は除く)等）は「有」を選択してください。
必須現在、妊娠中ですか
男性は「無」を選択してください。
必須依存症の有無
必須てんかんの有無
必須重篤な身体疾患の有無
必須他の臨床研究への参加に関して
他の臨床試験に同時に参加している、または過去 90 日以内に臨床試験に参加したことがある方は「有」を選択してください。