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当社は、以下に記載する共同利用の目的の範囲内で、お申し込みいただいた方の個人情報を共同利用いたします。 〈共同利用の目的〉 ・お申込みいただいた方へ、必要な事項のご連絡を行うため ・本臨床研究の参加者を選定するため ・本臨床研究の参加者へのご連絡を行うため 〈共同利用する個人情報の範囲〉 ・氏名、住所、電話番号、メールアドレス、生年月日、疾患名 〈共同利用する者の範囲〉 ・一般社団法人日本精神神経画像センター UNB住吉神社前クリニック study@unbclinic.com
必須氏名（漢字）
必須生年月日
必須現在通院されている医療機関
必須お薬の状況
必須ご自分のうつ症状について近いものを教えてください（複数選択可）
上記で「その他」につけた方は、症状について記入をお願いします。
必須死のうと思ったりご自身を傷つけたことがありますか
必須精神科病院の入院歴
うつ病の治療のために入院したことはありますか。
必須今後の就労状況の変化
必須体内の金属等の有無
手術などで金属が体内に埋め込まれている方、 入れ墨をされている方(アートメイクを含む、 ワンポイント不可)、 歯列矯正装置を装用中の方(詰め物、 かぶせ物は除く)等）は「有」を選択してください。
必須現在、妊娠中ですか
男性は「無」を選択してください。
必須他の臨床研究への参加に関して
他の臨床試験に同時に参加している、または過去 90 日以内に臨床試験に参加したことがある方は「有」を選択してください。